发起筹款
请如实填写求助信息,提交后由工作人员审核。
资料越完整,审核通过越快。
患者姓名
*
与患者关系
本人
父亲
母亲
配偶
子女
兄弟姐妹
亲友
患者年龄
求助标题
*
筹款目标金额(元)
建议按实际治疗费用缺口填写,金额越低审核通过越快。
联系电话
求助说明
*
至少 15 个字。写越详细,越容易通过审核。
提交后请准备好
诊断证明、住院病历、费用清单
等材料照片,工作人员联系您时会一并核对。
提交申请